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序号 |
实验室名称 |
生物安全级别 |
设立单位 |
联系人 |
联系电话 |
备注 |
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填表单位： 填表日期：
附件2
动物病原微生物实验室备案登记表
实验室名称：
生物安全级别：
设立单位（盖章）：
联系人：
联系电话：
报送备案日期：
贵州省农业农村厅
填 写 说 明
1、本表适用于贵州省动物病原微生物实验室的备案。
2、填表人应仔细阅读填表说明，如实填写各项内容。
3、本表计算机打印填报（A4），一式两份。
4、本表无实验室设立单位盖章及法人签字无效 。
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一、实验室基本情况 |
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实验室名称 |
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实验室建设情况 |
□已建 □新建 □改建 □扩建 |
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实验室地址 |
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实验室面积 |
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实验室生物 安全级别 |
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设立单位联系人 |
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联系电话 |
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电子邮箱 |
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传 真 |
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实验室负责人 |
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联系电话 |
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实验室生物安全负责人 |
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联系电话 |
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实验室认证情况 |
认证部门 |
证书名称 |
证书编号 |
有效日期 |
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实验室用途 |
□科学研究 □检测 □ 诊断 □生产 □其他（请注明） |
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二、实验室主要工作人员情况 |
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姓名 |
性别 |
学历 |
技术职称 |
从事专业 |
是否经过生物安全培训 |
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实验室总体情况 |
工作人员 人，其中技术人员 人。 |
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三、实验室主要生物安全防护设备 （生物安全柜、高压灭菌锅、个人防护用品等） |
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名称 |
规格型号 |
生产厂家 |
购置日期 |
数量 |
设备状态 |
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实验室总体情况 |
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四、实验室主要实验活动 |
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序号 |
检测项目 |
检测方法 |
废弃物 处理方式 |
序号 |
检测项目 |
检测方法 |
废弃物 处理方式 |
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五、实验室生物安全管理体系 |
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生物安全管理手册 |
□有 □无 |
文件总数（份） |
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生物安全手册 |
□有 □无 |
文件总数（份） |
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标准操作程序 |
□有 □ 无 |
文件总数（份） |
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其他 |
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真实性声明 本单位设立的实验室已按备案表所列内容如实进行填写，保证本表格及有关附件所提供的信息真实、准确、完整。若所提供信息失实或者有意隐瞒，本单位承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
法定代表人（负责人）签字： 实验室设立单位（盖章）
年 月 日 |
注：本表一式两份，动物病原微生物实验室自留一份，所属地兽医主管部门一份。
地区：
